各種申請書
Application Forms
各種申請用紙はExcel形式(一部書式はWord形式）、記入例はPDF形式のファイルで、それぞれご用意いたしました。
なお、各種申請用紙に直接入力される場合は、PC等にダウンロードの上、ご使用ください。
なお、各種申請用紙に直接入力される場合は、PC等にダウンロードの上、ご使用ください。
※Excelはods形式で開くことはできますが、Excel形式で保存願います。
書類提出先
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ワークスアプリケーションズ ワークスアプリケーションズ・フロンティア |
株式会社ワークスアプリケーションズ Human Capital Management Div. 人事サービスセンター 〒850-0035 長崎県長崎市元船町9-18長崎BizPORT2階 |
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※退職後や交通事故、医療費・治療に関する手続き等の書類については健保へ直接送付してください。
家族の増減、保険証紛失の手続き
扶養する家族が増えたとき
※必要な添付書類についてはこちらをご覧ください。
| 健康保険 被扶養者（異動）届（増） | EXCEL |
記入例 |
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| 国民年金第3号被保険者届 ※20歳未満もしくは60歳以上の配偶者を被扶養者として申請する場合は提出不要 |
EXCEL |
記入例 |
| 健康保険 被扶養者現況表 | EXCEL |
記入例 |
| 雇用条件証明書 | EXCEL |
記入例 |
| 退職・派遣登録抹消 証明書 | EXCEL |
記入例 |
子供が生まれたとき
| 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書 （直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合・海外出産の場合） |
EXCEL |
記入例 |
|---|---|---|
| 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書 （受取代理申請用） |
EXCEL |
記入例 |
立て替え払いの手続き
医療費、治療に関する手続き（限度額適用認定証・特定疾病受療者証）
働けないときの手続き
退職後の手続き
※書類については健保へ直接送付してください。
交通事故等に関する手続き
交通事故（自転車含む）やケンカ等、他人の行為が原因でのケガを健康保険を使って治療を受けるときは、下記の書類提出および当健保組合への連絡と届出が必要となります。
詳しくは、下記をご確認ください。
【交通事故等にあったとき（第三者の行為よりおケガをされ場合）】